Therapeutische Versorgung bei trans* Kindern und trans* Jugendlichen: Sicherheit oder Gefahr für junge Seelen?

PrideGuide 2022 – Artikel von: Patricia Sophie Schüttler und Sandra Höstermann-Schüttler

Patricia arbeitet im Organisationskernteam CSD München, ist 2. Vorsitzende von Trans-Ident e.V. und leitet die Münchner Selbsthilfegruppe des Vereins. Sandra arbeitet im Organisationskernteam CSD München und leitet eine Selbsthilfegruppe für Angehörige von trans* Menschen.

Die Zahl der Kinder- und Jugendlichen, die sich nicht mit dem bei der Geburt zugewiesenen Geschlecht identifizieren, ist in den letzten Jahren stark angestiegen. Ist dies nur ein Trend, der durch die (sozialen) Medien befeuert wird? Wir sprechen zu aktuellen Kontroversen und Herausforderungen in der therapeutischen Begleitung von Kindern und Jugendlichen mit Michael Bastian, einem Kinder- und Jugendpsychotherapeuten aus München.

Über Michael Bastian: Mitglied in der Steuerungsgruppe des Kompetenznetzes für Transsexualität München, Leitung des Qualitätszirkels „Geschlechtsdysphorie in der Kinder- und Jugendpsychotherapeutischen Praxis“, München

Wie diagnostiziert man Trans*? Gibt es typische Fragen, die gestellt werden?

Die Diagnostik von Trans* ist eine Prozessdiagnostik. Es gibt keine Fragebögen, es gibt keinen Test. Damit kann man höchstens bestimmte Dinge ausschließen. Trans* kann ich nur im Rahmen einer Prozessdiagnostik verstehen, d.h. die einzige Person, die weiß, wer sie ist, ist man selbst. Das betrifft auch die trans*Person. Ich bin nicht derjenige, der sagt, wer diese Person ist, ich kann nur die Person unterstützen, so tief wie möglich herauszufinden, wer sie*er ist. Das ist meine Aufgabe; das ist aber auch meine normale psychotherapeutische Aufgabe bei anderen Themen. Bei Kindern und Jugendlichen ist der Prozess im Rahmen der Alltagserprobung so, dass man Zeit miteinander verbringt und ich unterstütze dabei, tief herauszufinden, wer er*sie ist. Dann kann ich darüber berichten, wie ich das erlebe, wie überzeugend, wie stimmig das ist. Das Ganze ist ein gemeinsamer Prozess, ein „miteinander verstehen“.

Das sind also zwei Blickrichtungen: Zum einen: so tief wie möglich zu erfassen, wer bin ich wirklich und zum anderen: wie stabil bin ich, wie stabil ist meine Lebenssituation, die ja in den allermeisten Fällen bei dieser Thematik an der ein oder anderen Stelle wacklig ist. Wo kann ich jemanden unterstützen, stabiler zu werden, um klarer zu wissen, wer er*sie ist und umgekehrt; je tiefer man weiß, wer man ist, umso stabiler ist man.

Das ist meine Grundhaltung, die ich den Kindern und Jugendlichen und auch den Familien so erkläre und das ist auch die Haltung des Qualitätszirkels für Geschlechtsdysphorie der kinder- und jugendpsychiatrischen Ambulanzen.

Wie läuft die trans*Behandlung bei Kindern und Jugendlichen ab?

In der Kinder und Jugendpsychotherapie gibt es zwei große Gruppen: Vorschulkinder, die mit großer Überzeugung sagen, dass sie nicht der*die sind, wie sie ausschauen, dass sie anders sind. Diese Kinder und Familien brauchen Unterstützung in ganz konkreten Schritten: wie machen wir das mit der Kleidung, mit dem Namen, mit der Einschulung. Diese rein praktischen Dinge besprechen wir mit den Familien und begleiten das. Das sind ganz selten Kinder, die schon in der Schule sind, die Kinder fallen in der Regel früher auf, schon im Alter von 3-5 Jahren.

Die andere Gruppe sind Jugendliche, die aufgrund der pubertären Entwicklung in eine massive geschlechtsdysphorische Krise geraten. Die brauchen Unterstützung in der Klärung, wer sie sind, wie sie mit diesem ganzen schweren geschlechtsdysphorischen Empfinden umgehen und was sie brauchen an psychotherapeutischer oder endokrinologischer Unterstützung oder auch stationärer Psychiatrie, evtl. auch eine Pubertätsblockade oder eine hormonelle Behandlung. Die S1 Behandlungsleitlinien, die momentan noch gelten, schreiben eine Alltagserprobung von einem Jahr vor, die zeitlichen Rahmenbedingungen sind relativ klar festgelegt. Bei Jugendlichen ist die Alltagserprobung notwendig, um weitere medizinische Schritte einzuleiten. Bei Kindern dient die Alltagserprobung lediglich zur fachlichen Begleitung, um die Kinder und Familien zu unterstützen auf ihrem Weg, weil hier noch keine medizinischen Schritte erfolgen. Oft ist es so, dass ich manche Kinder über Jahre gar nicht mehr sehe, weil sie einfach ihr Leben leben und eine vollkommen normale Entwicklung haben. Diese Kinder sind dann oft nicht dysphorisch, die Kinder können das gut vergessen, wenn sie z.B. Kleidung tragen dürfen, wie sie möchten oder einen neuen Namen benutzen können. Diese Kinder sind dann zufrieden und haben oft in der Grundschulzeit überhaupt keine Probleme.

Die Möglichkeit, bei Kindern/Jugendlichen die natürlich eintretende Pubertät medikamentös zu verzögern (Pubertätsblockade) wird kontrovers diskutiert. Wie ist deine Meinung dazu?

Pubertätsblocker gibt man wirklich nur dann, wenn man ganz sicher ist und ganz genau hingeschaut hat miteinander, mit der Endokrinologie und mit den Familien. Das sind dann aber in der Regel Kinder und Jugendliche, die ich über Jahre kenne und begleite und dann auch weiterhin regelmäßig sehe und die Kinder gehen natürlich auch regelmäßig zum Endokrinologen. Diese Kinder und Jugendlichen (und wir reden hier von 11-, 12-, 13-Jährigen) brauchen überwiegend die Erwachsenen, die sie unterstützen, um sie zu begleiten, um herauszufinden, was sie wollen. Ich habe Kinder, die gerade an dem Punkt stehen, wo man überlegen muss, ob Pubertätsblocker eine mögliche Unterstützung darstellen würden. Hier wird regelmäßig gesprochen, mit den Kindern, mit den Eltern und es müssen hier Kinder ganz wichtige Entscheidungen treffen, die ihr Leben erheblich beeinflussen können. Hier müssen die Kinder das Gefühl haben, dass es Erwachsene gibt, die dabei sind und die sie begleiten, um diese Entscheidungen zu treffen, die Eltern sind dabei und ich bin auch mit dabei. Es gibt Studien über Kinder/Jugendliche/junge Erwachsene, die geblockt wurden und dann entweder in ihre eigene Pubertät gegangen sind oder in die gegengeschlechtliche Pubertät. Diese Menschen hatten mit 21/22 Jahren keine Beeinträchtigungen bei ihrer körperlichen und seelischen Entwicklung gegenüber der Vergleichsgruppe.

Die Studien, die oftmals als Argument gegen eine Pubertätsblockade angeführt werden, sind alte Studien aus England. Es gibt Studien, dass Kinder, die geschlechtsdysphorisch waren, später zu einem großen Anteil nicht trans* sind, sondern in den allermeisten Fällen eine homosexuelle Entwicklung nehmen. Wir gehen davon aus, dass hier ganz viele Kinder in die Studien einbezogen wurden, die nicht geschlechtsdysphorisch waren, sondern Kinder, die sagen „ich wäre gern ein Mädchen“ und nicht „ich bin ein Mädchen“. Die Kinder, die in eine Pubertätsblockade gehen, sind sehr überzeugend geschlechtsdysphorisch. Diese Kinder haben dadurch nochmal zwei Jahre Zeit zum Durchschnaufen, sie haben nochmal zwei Jahre Zeit, sich intensiv damit zu beschäftigen. Meine Erfahrung ist nicht, dass 100% danach in die Hormonersatztherapie gehen. Das ist absolut nicht meine Erfahrung. Ich habe jetzt mehrere Kinder, die aus anderen Gründen eine Blockade hatten, die dann aber nicht in die gegengeschlechtliche Behandlung gegangen sind, sondern wieder in ihre geburtsgeschlechtliche Rolle zurückgehen. Ich kann nicht bestätigen, dass alle automatisch in die gegengeschlechtliche Behandlung gehen. Wenn aber generell die Pubertätsblocker abgelehnt werden, ist das meiner Meinung nach ein Behandlungsfehler, eine unterlassene Behandlung und unterlassene Hilfeleistung.

Wie kann man Eltern die Ängste vor einer Fehldiagnose nehmen?

Es geht darum, wieviel vertraut man seinem Kind, wie klar ist dieses Kind und was braucht das Kind, um so klar wie möglich zu sein. Es kann niemand diese Diagnose stellen. Man muss Leute haben, die sich auskennen, die genau hinschauen und helfen, dass das Kind eine klare, reife Entscheidung treffen kann. Es braucht dazu einen guten Behandler und unterstützende, begleitende Eltern. Man muss natürlich auch über Detransition sprechen, das gibt es alles, es gibt auch Fehlentscheidungen oder zu frühe Diagnosen. Wir alle miteinander, das Kind, die Familie, die Eltern, ich, die Endokrinologen schauen uns das so genau wie möglich an, wir alle entscheiden dann miteinander. Es ist nicht die Entscheidung des Behandlers, sondern es ist die tiefe Gewissheit des Kindes, die hier unterstützt werden muss.

Wie beurteilst du die derzeitige medizinische Versorgungslage in Deutschland für trans*Kinder?

Es ist eine absolute Katastrophe was die Therapieplätze angeht! Die Versorgungslage ist absolut katastrophal, die Wartezeiten sind mindestens zwischen ein und zwei Jahren für ein Erstgespräch, und das ist bei Jugendlichen, die dysphorisch sind, die häufig suizidal sind oder selbstverletzend und dann oft auch in der Psychiatrie landen, weil sie nicht mehr können, das ist einfach skandalös. Das kann man nicht anders sagen.

Die therapeutische Ausbildungssituation ist auch katastrophal, weil das Thema immer noch nicht ausreichend Platz hat in der Ausbildung und im Studium. Das ändert sich jetzt langsamst. Viele Kolleg:innen scheuen das Thema aber immer noch, weil sie nicht dafür ausgebildet sind. Viele wollen sich auch nicht mit dem Thema beschäftigen, weil es eine hohe Verantwortung bedeutet. Wenn man sich darauf einlässt, muss man natürlich Verantwortung übernehmen, man muss Gutachten erstellen und Stellung beziehen. Es gibt aber gleichzeitig einen hohen Bedarf und ein hohes Interesse bei den Behandlern, weil die Fälle ja dann doch da sind in der Praxis und dadurch gibt es einen sehr hohen Bedarf an Fortbildung.

Im Moment ist es sehr hilfreich, dass ich Kolleg:innen begleite in den ersten 2 bis 3 Fällen und die Therapie begleite, die Indikationen stelle und Gutachten schreibe. Dann sind die Kolleg*innen entlastet und bekommen ein Gefühl dafür, wie man sowas macht. Eine Fortbildung oder Vorträge helfen da weniger.

Das Thema muss aber überall in die Ausbildungen rein, auch in den ganzen (sozial-)pädagogischen Bereich, in die Schulen, in die sozialen Berufe. Die Leute müssen darauf vorbereitet werden und die Berührungsängste verlieren, man muss das Thema kennenlernen. Es muss das Wissen vorhanden sein, dass es zur Behandlungsstrategie und Behandlungsausbildung gehört. Diese Menschen brauchen psychologische, endokrinologische und evtl. chirurgische Unterstützung und die Behandler müssen dafür ausgebildet werden.

Das Thema muss in die Fachöffentlichkeit und in die Aus- und Weiterbildung gebracht werden, da muss es hin! Ich habe einige Patienten und Patientinnen, die mich fröhlich begleiten auf meine Fortbildungen. Ich mache dann die Fachthemen und danach kommt ein Patient oder eine Patientin und steht zur Verfügung für Fragen und berichtet zu seiner*ihrer Therapie. Das ist sehr hilfreich und wahnsinnig wichtig, mal zu sehen und zu hören, wie es Betroffenen ergangen ist.

Was sagst du zu der Aussage, die psychotherapeutische Begleitung wäre demütigend und menschenverachtend? Sollte sie abgeschafft werden?

Die psychotherapeutische Begleitung ist weder demütigend noch menschenverachtend. Es sollte ein freiwilliges Angebot sein, einem Menschen in einer sehr frühen existenziellen Entscheidungssituation behilflich zu sein, eine reife und fundierte Entscheidung zu treffen. Dabei benötigt man eine gute fachliche Unterstützung, vielleicht auch um bestimmte Zusatz- oder Parallelbelastungen zu klären. Dabei ist es hilfreich für manche und absolut erforderlich, manche brauchen das aber auch nicht. Aber wenn es an körperliche, also hormonelle und operative Maßnahmen geht, kommen die Krankenkassen ins Spiel und Krankenkassen werden keine Behandlungen zahlen, die nicht fachlich geklärt sind. Und dafür werde ich immer bestimmte Rahmenbedingen benötigen, wo der Medizinische Dienst (MD) klare Vorgaben gibt, um eine solche Indikation zu stellen. Niedrigschwelliger kann es sein, ja, aber auch da wird der MD genau hinschauen und immer wenn etwas niedrigschwelliger wird, wird der MD höherschwellig. Dass das Transsexuellengesetz fallen soll, da sind wir alle einer Meinung, denn da geht es nur um den Namen und den Personenstand. Aber wenn jemand mit 16 sagt, ich möchte Hormone haben, dann muss man hinschauen und das muss rechtlich und leitlinienorientiert in einem vorgegebenen Rahmen passieren.

Was würdest du dir von der Politik in Bezug auf trans*(Kinder) wünschen?

Es muss wirklich geschaut werden, dass die Behandlungsmöglichkeiten erweitert und die Kinder und Jugendlichen gut versorgt werden, besonders im psychotherapeutischen Bereich und auch im stationären Bereich. In der Psychiatrie und in psychosomatischen Kliniken werden die Patient*innen meist nach dem Geburtsgeschlecht entsprechend angesprochen und behandelt. Daher bringen solche Behandlungen in der Regel kaum etwas. Es gibt Studien, dass homosexuelle Jugendliche ein 10fach höheres Suizidrisiko haben und bei trans*Kindern könnte dieser Anteil noch höher sein. Es ist zu befürchten, dass ein großer Anteil suizidaler, präsuizidaler Fälle und gelingender Suizide bei Jugendlichen darauf zurückzuführen ist, dass diese Kinder nicht begleitet und nicht ausreichend betreut und versorgt wurden.

Das Thema muss in die Schulbücher, in die Öffentlichkeit und in die Erwachsenenbildung reinkommen. Es ist ganz wichtig, dass das gefördert wird und dass es auch Selbsthilfeangebote gibt. Das diversity hier in München ist z.B. wahnsinnig hilfreich für die Kinder, aber auch für die Eltern. Die Schulen erlebe ich im Laufe der Jahre, wo ich das jetzt mache, immer besser informiert. Die sind sehr offen, auch die Schulpsychologen, und schauen immer mehr, dass die Kinder gut versorgt werden und Unterstützung bekommen. Da erlebe ich sehr viel Engagement und das muss unbedingt gefördert werden.

Die Zahl der trans*Menschen steigt seit einigen Jahren erheblich an, insbesondere bei Jugendlichen. Vielfach wird auch gesagt, dies sei nur ein Trend. Wie siehst du das?

Ich glaube, das hat verschiedene Gründe. Wie bei Homosexualität gilt auch hier: je mehr etwas bekannt und öffentlich ist, je mehr hat ein Mensch die Möglichkeit, sich früh identifizieren zu lernen. Da braucht es Vorbild und das Wort. Das hat aber nichts mit Nachahmung zu tun, man kann keinen Menschen zu trans* oder homosexuell machen, da gibt es genügend Untersuchungen, das ist ein Quatsch. Es gibt auch keine Ansteckung.

Es gibt aber genügend Hinweise darauf, dass Jugendliche offensichtlich verunsichert sind, was das starre Geschlechterkonzept angeht. Sie haben viel mehr die Tendenzen, ganz neue Varianten wahrzunehmen und auszuprobieren und das binäre System gibt ihnen nicht mehr den Halt wie in der Vergangenheit. Das ist etwas, das Angst macht, aber es ist auch eine große gesellschaftliche Chance, was die Jugendlichen da bringen.

Wovon ich nicht viel halte, ist die Theorie, dass eine weibliche Homosexualität nicht mehr so attraktiv ist und dass lesbische Jugendliche lieber trans* sein wollen. Das halte ich für Quatsch.

Ich glaube, die Varianz wird größer, aber auch die Verunsicherung wird größer. Das ist eine Chance und ein Hinweis darauf, dass das System nicht mehr so stabil ist. Gleichzeitig sind die Jugendlichen dadurch aber auch verunsichert und ängstlich, weil da ein Halt wegfällt.

Und es gibt Jugendliche, die darin Identität finden, wo sie selbst sehr selbstunsicher sind oder identitätsschwach und da auf Züge aufspringen, was ich aber auch nicht schlimm finde. Wenn jemand sich als trans* definiert oder als non-binär oder etwas anderes, ist das doch nicht schlimm, wenn das eine identitätsfördernde Maßnahme ist und man dann mit 18 Jahren eher weiß, wer man ist. Problematisch wird es immer, wenn geschlechtsangleichende Maßnahmen gewünscht sind, dann braucht man wieder den fachlichen und gemeinsamen Blick darauf.

Wäre es eine denkbare Utopie, bei der Geburt einfach kein Geschlecht mehr festzulegen?

Das klingt auf alle Fälle spannend. Es gibt ja mittlerweile einige Eltern, die das versuchen, die ihrem Kind einen genderneutralen Namen geben und auch der Familie nicht sagen, welches biologische Geschlecht das Kind hat und dem Kind die Freiheit geben, sich so zu entwickeln, wo er*sie hinwill. Das ist wirklich sehr spannend, denn das löst natürlich auch Ängste aus. Was wäre, wenn wir uns von dem binären System lösen würden? Können wir das überhaupt? Deswegen ist diese Diskussion auch so emotional und das Thema trans* wird so schnell weltanschaulich.

Trans* löst etwas aus, denn wo es eigentlich eine vermeintliche Sicherheit und Halt gibt im binären System, stellen trans* Personen genau das in Frage und das macht Angst und das löst dann solche unfassbar emotionalen und persönlichen Gegenbewegungen aus. In den Diskussionen merkt man immer wieder, dass das Thema wirklich existenziell ist, denn es betrifft uns ja irgendwie alle.

Buchempfehlungen, Filme, Internetseiten?

„Wenn Kinder anders fühlen“ für Fachleute, Eltern und auch für Jugendliche (Brill/Pepper)

Trans-Ident e.V. online: www.trans-ident.de

PDF-Download: PrideGuide 2022

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